最近，湘雅医院规培生坠江的事情，在我的同学中引发了很多讨论。以“县城贵妇”自我调侃的我，其实曾是一名医学生，只不过，毕业后没有从事相关工作。有幸能在这里分享自己的县城观察和生活琐事，我想，我也该写一写我的医学院同学们。
8年前，我毕业于一所南方二本医学院，学校普通得不能再普通，没有听过一位杰出校友。我周围的同学，多来自华南的农村家庭，很多人家里居然有三四个小孩，令我惊讶。相比于初中毕业南下电子厂打工的同龄人，他们能到经济发达地区读书已经算是高光时刻。当然，寒暑假依然不可避免要进厂挣回乡路费。
为什么学医，大家并没有太宏大的理想，只是隐约相信，学医虽苦但至少是一条确定的路。熬过漫长的学习与规培进入医院，就能拥有一份体面而稳定的工作。可真正走到今天，大家才发现，这条路远比想象中更为艰难。我的同学、朋友们，有人放弃了保研；有人拼不动去找其他工作；有人留在了医院、日子却依然艰难。不知何时，我们都陷入了同一种沉默的迷茫，走和不走都要付出巨大的代价。
文 |康提
运营 |歪歪
危机感袭来
大学舍友小娜最近结婚了，在群里给我们发了一连串婚礼返图。沉寂许久的“钱钱厚厚富姐群”又热闹了起来，琳琳起哄：听说新人运气爆棚，赶紧去打牌说不定能赢大钱。“这么好的机会当然是用来争取升职加薪啊！回去和老板提涨工资吧！”另一个舍友小A话头一出，群里原本的欢闹气氛转了向。大家纷纷吐槽起各自医院的难处。
“当下能保住工作已经不错了，谁还敢提升职加薪呢？”在某大城市医院国际部做行政的舍友小B冷不丁冒了一句，令我颇为意外。她是我们宿舍最优秀的女生，毕业第二年就成功签约了一家定位高端的创新型医院。这家医院性质特别，公家出资，名校主导，市场化运营，所以被冠以“创新”之名。创新医院建立的初衷是为本区民众提供对标国际化的优质医疗服务。医院用人制度很先进，入职需全程英文面试，当年和小B竞争的不少都是985、211的学生，她靠着从小英语好的底子扛过了三轮检阅才拿到的offer。
▲图 / 《玫瑰的故事》
AI还没出现前，我家大人小孩身体有什么问题我都第一时间咨询她，她帮我请教医院的大牛教授们。我记得去年她还兴高采烈和我们分享，总算熬过了两个三年合约期换成无限期了，怎么剧情忽然急转直下。
“无限期合同并不是真正的铁饭碗，只要不是编制都有被裁的危险。”
小B补充她们现在倒不至于被裁，可工作强度也愈发收紧了。最近科室里好几个同事都收到了邮件通知，行政岗从今年开始全部停止涨薪。“我已经拿到顶薪8000元了，这就是我未来的天花板。”小B叹了口气，8000元在小城市还凑合，在一线城市要担负的实在太多。就这也不敢乱辞，去年医院人事处就过会了，行政人员只出不进，部门原来十几个人减成5个人。每走一个人，剩下的人就分一分走的人的活儿，活儿越来越多。有时候明明不是她这个职级的会议，领导也让她参加，生怕闲着。
小A也搭腔，她们医院临床的人已经裁过一批了。今年又传出消息，6月份以后要大幅降薪，让所有人都省吃俭用，勒紧裤腰带过日子。小A是我们宿舍唯一一个其他专业的女孩，来自广东某贫困县，学的是护理专业。毕业后同样去了某大城市医科大学的附属医院工作。她第一次实习跟120出诊，患者就没能抢救回来。从那以后她几乎不再发朋友圈，我们能知道她的近况，全靠她偶尔在群里冒个泡“复活”。
我记得有一年她被护士长欺负大哭了一次，之后就跳槽到了这家医院，一直干得还算稳定。只是经常从她嘴里听到累、太累之类的抱怨。她吐槽每天都很忙，这两年手术越来越多，要求越来越高，医院管理层不顾基层死活，什么钱都要从一线扣，还搞末位淘汰制。私下里怨声滔天，但实际上她们什么都改变不了。
▲图 /《小圆26岁是实习医生》
而我呢，高考时家里没人指点，胡乱报了个专业被调剂到了医务社工。作为医学院出来的“叛徒”，从上大学、实践到未来规划，我没一天打算进医院，一直想从事文字类的职业。但我周围不少同学朋友不是在医院就是在医疗机构或医疗系统，让我也多少对这行的冷暖有所感知。
我研究生舍友也是东三省某医院的内科住院大夫，前两天也和我念叨后悔出国读了研，不折腾还是央企直属医院正式工，读完想升级一把，没想到这两年大变天，回去后她被发配到地方公立医院了。有一天她向我打听怎么做自媒体，一问才知道她收入骤降，以前能挣6000元如今不到4000元。我细问为什么会这样，她沉默片刻：改天见了面和你详聊吧，一句话说不清楚。
大变革下的他们
在老家卫健委工作的琳琳也在我们群里说过同样的话。站在全县发展的视角上，她看待问题更宏观，说目前的医疗困境，和医院扩张负债、老龄化以及大政策有千丝万缕的关系，一句话确实说不清。这一切的核心背景，正是深度医改下全面推进的医保控费政策。
2019年，国家医保局等四部门联合启动按疾病诊断相关分组付费国家试点。此项改革彻底改变了医院的收入逻辑：核心是从“按项目收费、多做多得”转向“按病种打包付费、结余留用”。
医保控费初衷是保护医保基金、杜绝资源浪费。DRG模式下，医保按病种向医院支付固定费用，超出部分医院自行承担，结余归医院留用。叠加药品耗材“零加成”政策和集中带量采购，高层本意是挤压虚高费用、减轻百姓负担。但在实际落地中，政策带来的运营压力却层层传导，最终让一线医护承担。
▲图 / 视觉中国
我看B站上科普博主介绍，新一轮医改从根本上颠覆了公立医院传统的盈利逻辑，直接斩断了医院长期以来“以药补医”的重要收入来源。
在某公立医院上班的朋友小C告诉我，他们城市敢为政策先，早在2012年就全面推行药品零差价，药多少钱从厂家拿的，就多少钱卖给患者，医院彻底失去药品利润空间。更“雪上加霜”的是，为匹配城市发展定位，提升医疗全球影响力，他们城市各大医院还在纷纷加速扩张，小C所在医院已经是有2000张床位的大医院，仍在扩建，还要新增1000张。“周围医院都在扩跟我们‘抢生意’，哪里有那么多病人。”
医院扩建的资金大多来自低息贷款，既然是借债，就必须偿还。财政补贴大多只在部分科研项目上象征性给一点，大头支出还是要靠医院自身运营来承担。在这种压力下，人力成本自然就成了最容易被压缩的部分。
小C所在医院今年新出台的绩效改革方案，那核算公式复杂程度堪比奥数题。将个人绩效基数拆解为基础工资、岗位津贴，再叠加医院季度绩效、个人与科室工作量、科室质控、医院年度重点任务及医师标准工作量等多重系数，每个系数权重不一，还引入了大厂“先进制度”——360度环评，每个变化都牵一发而动全身。总之就是一句话：考核条目多了，收入少了。以往他一年绩效能有五六万元，如今仅剩两三万元。
公立或参公性质的医院虽不会直接裁员，却也通过各种动作变相消化冗余人员。小C介绍，他们医院去年新设了运营管理中心，统一抽调各个科室医技岗富裕人员。新岗位新办法新考核，不用多说，去了准没好事儿。
股票极速配资开户他万分不舍地被从药房调至医患关系科，天天直面各类医患纠纷，长期被负面情绪裹挟。好脾气的他有天跟我说，病人家属不可理喻地用方言大声骂他，他气不过顶了回去却被主任警告。他的任务就是三不五时代表医院出庭打官司，持续的高压与负面消耗让科室不到一年已经走了好几个同事。他想辞职的念头也愈发强烈。我赶紧劝慰，换个医院也好不到哪里去，将就干着吧。
▲医生每天直面医患纠纷，长期被负面情绪裹挟。图 / 《问心》
这样的困境并非大城市个例，全国的基层医院更是马太效应明显。琳琳在群里分享，她们县好几个医院都取消了助产服务，不再接收产妇。本质上还是这几年生育率下降，产科长期亏损，入不敷出，医院养不起了。绩效分配不合理也直接挫伤了医护积极性：她们县城一家原本口碑很好的口腔科，因绩效大幅下调，医生看和不看病挣得钱区别不大，索性打发患者去市里看病了。说来说去，折腾得还是最底层的病人。
为了写这篇文章，我在B站上看完了科普博主@温竣岩 长达三小时医改前世今生的介绍。最后他总结了一句话：“当今世界上没有哪一个国家的医改是完全成功的，平衡医保基金、药品供应、医护福利以及患者利益本身就是一组无解的不可能三角。”即便如此，每逢我刷到短视频讲医生月薪跌至3000元的新闻，总会难免唏嘘——医生，这个自古以来受人尊敬、安稳体面的“中产职业”，如今投入产出比低得可怜。
艰难求“医”路
我毕业的二本医学院校，在“豪强”林立的大湾区并不亮眼，学校没吸引来什么杰青、院士类的顶尖学者，甚至前校长还因贪腐问题落马更换。我们大学最出名的一件事就是食堂吃出异物在热搜上挂了一天；还有一次是某个明星来拍戏轰动校园，一打听才得知是看中了我们那陈旧简陋的基础设施，剧组特来取景展示他的艰苦童年、饱经磨难。而我们，就是在这样的“艰苦环境”里读完了大学。
没有名校光环，没有耀眼履历，我们是最普通的那类医学生。大三时去学校定点合作的精神病院见习，带教老师给每个同学发了一件白大褂，我还记得第一次穿上时的庄重与紧张。
▲医学生第一次到医院见习。图 / 《机智的医生生活》
大多数校友们，毕业后都去往粤北、粤西等基层偏远地区的医疗机构就业。留在大湾区的，多是我们这种医务相关的非临床专业或交叉专业，比如应用心理学、国际医药贸易或者最缺人的护理等。最好的出路就是小B那样，好医院的医技或行政岗。不过毕业8年，我亲眼见证了“正经学医”同学们的求学之路，漫长而艰辛。
在学术上走得最远的是一个学临床的女孩子，本科5年，研究生3年，规培3年，去年刚申请了博士。她自述自己生命中的一半都在读书，除了读书她不知道自己会干什么。上大学时我们一周三次约跆拳道社团练横踢，光脚在塑胶操场跑步。毕业那年她发誓要洗刷“二本冤屈”，一直在图书馆备考，成功上岸了上海某知名医学院，我们的联系渐少。
大学毕业后我辞了工作去环球旅行，她时不时给我点赞，还说看我的朋友圈就是她学习的动力，等她“读出来后”就好好跟我疯一把。结果规培结束，我约她来我们老家看黑神话取景地，她又说得准备申博的事情实在抽不开身。“读出书来”的期限无限后延。去年协和医院“董小姐”事件后她愤愤不平：看见她的照片就来气，明明我干的和她一模一样的活儿，怎么没有人采访我？！
很多次她也提及后悔读了学硕，导致还需要3年的时间来规培（教育部规定，专硕可以和医师培训并轨培养，毕业即可“四证合一”：学历证、学位证、执业证、规培证）。“现在这种环境下，3年能改变的事情实在太多了。”
不过当年（专硕）竞争压力也大，能上岸已经非常幸运了。湘雅医院规培生坠江的事也让我们感慨，即使竞争上专硕，能压缩出师时间，学业压力和实习压力也是成倍增加，遇到难相处的导师或带教，熬出来也不容易。
在美股时段交易的原材料指数收涨0.33%，报268.80点，2月份累涨8.06%。
▲图 / 《机智的住院医生生活》
她始终不后悔学医，她和我一样来自农村家庭，全家人都信奉“医生越老越吃香”，一直视她作骄傲。她以前说决不甘心回老家，当下我再问，她已经顾不上想毕业后的事儿了，唯一的心愿就是开题报告能顺利过审。
毕不了业的也有，另一位朋友建强就是研究生辍学了。他学习成绩很好，高考直接被我们省最好的医科大学第二临床专业本硕连读录取，一度成为村里的骄傲。结果他研究生第二年刚过半就辍学了，拿了本科证去了北京找工作，在一家医疗公众号当小编，干了不到一年就辞职回了老家。当时我刚回到县城负责厂里的新媒体宣传，他来应聘保安，令我费解。我说这么高的学历实在是屈才，他摆了摆手说没关系，能找一个安静看书的地方考事业编就行。
我好奇他为什么会辍学，还剩半年就能毕业，研究生出来妥妥能留在省会大医院。他只是淡淡说了一句，你根本不知道我经历了什么，我不愿意回忆。当时武汉某大学研究生坠亡事件的影响还未消，我大抵能猜到他辍学的决心也挣扎了很久，便没再多问，只是安慰他一切都会好起来的。庆幸的是，两年之后他成功上岸了县人民医院，离家近，旱涝保收，很快又找到了对象，也算是给一路波折画上了圆满的句点。
当然，也不是所有人都选择读研。我的同乡小D在我们学校学的法医，法医专业当年在我们省招考分数线超过了二本线50分，要求不低。小D毕业后没有选择考研，法医专业对口岗位又极窄，他找工作屡屡碰壁。私人司法鉴定所岗位有限、门槛又高，普通应届生很难直接进入。为了先立足，他在珠三角某单位做了3年政府雇员——这是南方体面的叫法，在北方我们称作合同工。
3年临时工阶段他天南海北到处考公，从哈尔滨到海南，只要有他的专业他就上，没他的专业“三不限”（不限专业、不限学历、不限户籍）他也报，挣的钱几乎都花在了考公培训班和路费上。一路努力，申论从40分考到70分，终于在2021年考回了老家隔壁城市的司法系统。
小D回顾自己的经历，父母都是农民，家里考大学时也没个明白人指点，瞎报了一个极其冷门的专业，和我经历相似。毕竟学医，在我们农村人看起来是非常安稳的选择。甚至我高考那年，QQ群里都在转发某爱心人士寻求家境贫寒学子进行资助的信息，530分以上优先，学医的优先。
“早知道迟早要考公，何苦这么累熬了5年。”辛苦了5+3年，他总算过上了在单位能得空刷抖音、打游戏、不用担心明年被裁的好日子——某种程度上，这是农村出身的孩子们最好的归宿。唯一的遗憾就是收入跟不上，家里帮衬不了多少，为了攒老婆本，他报了单位的支援边疆计划，这样一年后回来能多领20万元补助。他见我成天天南海北跑，忍不住向往，说我这样才算活了一辈子。我很错愕，明明别人都觉得我是无业游民，我应该羡慕你的稳定才对。聊到最后我们达成一致：人与人的处境都是相互的围城。
在写这篇文章时，我突然生出了一个念头，很想找找我高中时的男友，他和建强一样，就读于我们省最好的医学院校。高中时他成绩拔尖、性格敦厚，吸引了我，高考后因为一些原因分开我们再没有联系过。这么多年过去了，他还好吗？
我开始全网地毯式搜寻他的蛛丝马迹，从知网上找到他的研究生论文，推断出了他的研究方向和所在科室。我继而翻遍了他们学校官网里的读博录取名录，始终没有找到他的名字。按理说，他的资历读博完全没有问题，我心里竟有些意外。好奇心推着我继续往下找。
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凭着科室和姓名，我搜索省内各大医院的新闻通稿，意外在上个月某医院发布的春节门诊排班表上，看到了那个熟悉又遥远的名字——不是在省会的大医院，而是在一处偏远城市的小医院，科室也非常冷门，离家千里，可不知怎么，直觉告诉我他就是那个人。
我查阅这家医院历年的招聘公示，最终在前几年一个编外人员录用名单里再次确认——是的，他是连正式编制都没有的“编外人员”。我越发唏嘘，顺着线索，终于在一条他们同科室护士的集体拜年短视频里，见到了他的身影。
十几年没见过，他早已不是当年的模样，身材发福得厉害。他本来就个子高，此刻站在后排像小山一样壮，我却还是一眼认出了他。那一瞬间，心里百感交集。那个曾是我青春里白月光的人，即便我早已结婚生子、生活安稳，一想起来心底还是留了一抹温柔的少年，如今成了人群里再普通不过的模样，做着一份普通的工作，拿着普通的收入，连身形样貌都慢慢呈现出了中年人的疲态，甚至是油腻。比起我的丈夫，他似乎在方方面面都落了下风。
我忽然一阵鼻酸，感慨时间的伟力。明明那么优秀那么善良的人，为什么最后也只是活成了普通人。我总以为他该拥有很耀眼的一生，至少要比我过得好，才不枉我少女时期对他的念念不忘。原来大多数人终究只是普通人，能真正打破命运循环的少之又少。那一整天我都心事重重，高考前谈到未来我也赞成他学医，不知是否就此耽误了他的人生。
▲图 / 《浪漫医生金师傅》
未来何去何从
看着身边人一个个在医疗系统里挣扎、妥协、退守，我越发清晰地意识到：学医不易，行医更难，而我们这代医学生的未来，早已迷雾重重。或许准确地说，哪一代的医生都不容易。
▲图/《低谷医生》
记得上大学时，我们解剖老师就讲过，他是专门申请了好几次才调回学校的。在医院时他的同事因和人换值大夜，结果当天患者意外去世，惹来了大麻烦。见多了临床的凶险，他只想做个安稳的教书匠。
事实上，这几年教书门槛也不低了。尽管是个二本院校，我们老师中也不乏北大、港大、港中文等名校出来的，尤其是我毕业的最后一年，连辅导员也是华南211博士了。我师弟研究生毕业后留校，做一些行政类工作，多年没怎么联系，没想到今年我们居然在泰国偶遇，他说来“水”个博士，学校竞争压力太大了，没学历寸步难行，即便他只是个合同制聘用人员。
我试问他这一届同学们的去向，他说有人成了销售，有人进企业上班，也有去了社区做雇员。家里能帮衬的，能勉强在周围的中山、佛山、惠州买个小房子安顿下来；家里没能力支持的，几年之后也就回了老家。大部分人都在考公考编，包括他自己。总之，从事我们本专业又扎下根来的少之又少。师弟有时也眼热进了医院的同学，觉得这才是“务了正业”。
我宽慰他不用抱有滤镜，哪里也是卷生卷死。小B受医院整体高知氛围影响，一进去就发愤图强要考研，报的都是清华、北大、复旦的非全研究生，和几个同事结伴组成学习搭子，可惜连续几年都遗憾落榜。最近也想通了，卷半天也无法挣脱巨网，还不如好好顾住家庭，多点时间来陪孩子。既然无法改变外部世界，只能改变自己了。最近她开始经营小红书，分享穿搭，还在朋友圈卖咖啡，想为自己多谋一条稳定的收入来源。
即便是千辛万苦进了医院，有了稳定收入来源后，工作中也有其他烦恼。建强上班一年多了还没转正，理由是和仗着资历老霸凌他的护士长硬杠过几次，科室领导给组织部门的转正意见写的是“不善于处理人际关系”“不服从管理”，建议再考察半年。等他得知结果时连复议时间都错过了，为此他在医院大闹了一场，扬言要跑到市里省里举报，书记安抚半天才悄悄给转了正。
经此一役，建强被系统彻底边缘化，只能坐冷板凳。他每天最难受的就是上班，终日在孤独中消磨时间，直至医学理想逐渐破灭。一看见他发的“正直得有点幼稚”的朋友圈，我就会联想起《沧浪之水》中的主人公池大为，那个同样出身农村、怀揣理想与清高，却在体制里屡屡碰壁、被现实磨平棱角的知识分子。
▲图/《机智的住院医生生活》
穷人家出来的孩子到底要多久才能适应丛林社会的生存法则，要走多少弯路才能过好这一生。每每想到这里，我就忍不住心疼，为了他也为了和他一样的自己，和自己一样的千千万万个普通人。
学医本就是一场漫长又孤注一掷的奔赴。从朋友们身上我发现最让人无力的，从来不是学医的苦，而是苦尽之后，依然要在生存与理想之间反复拉扯。她们羡慕我的早早放弃，我也羡慕她们的坚守。或许我们都在不同的困境中挣扎，看不清前路在何方。
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